SOS-Care

Obwohl die Mortalität des akuten ischämischen Schlaganfalls in den vergangenen Jahren aufgrund von therapeutischen Erfolgen deutlich reduziert werden konnte, stellt diese Erkrankung weltweit die zweithäufigste Ursache für Tod und die häufigste Ursache für dauerhafte Invalidität im Erwachsenalter dar. Daraus ergeben sich, abgesehen von individuellen Folgen, auch erhebliche gesundheitsökonomische Belastungen. Aufgrund einer Verschiebung der Bevölkerungspyramide kommt es zu einer Zunahme der Schlaganfallprävalenz, wodurch die finanziellen Erfordernisse an das Gesundheitssystem überproportional steigen werden.

Karte des Versorgungsgebiets

Im Regierungsbezirk Dresden  erleiden jährlich ca. 4500 Patienten einen Schlaganfall oder eine Transitorisch Ischämische Attacke (TIA). Die akutstationäre Versorgung in der Region wurde im Zuge der Etablierung des telemedizinischen Netzwerkes SOS-NET bereits deutlich verbessert. Bisher gab es keine gezielte Behandlungskoordination über die Sektorengrenzen.   Eine strukturierte Schlaganfall-Nachsorge kann die Schnittstelle zwischen stationärer Therapie, Rehabilitation und ambulanter Weiterversorgung optimieren und im weiteren Verlauf die langfristige Therapie-Adhärenz entsprechend der Leitlinien gewährleisten.

Vor diesem Hintergrund wurde „SOS- Care – Hilfe nach Schlaganfall“, ein regionales Case Management Konzept für die intersektorale Versorgung von Schlaganfallpatienten in der Theorie entwickelt und exemplarisch an Patienten im Stadtgebiet Dresden erprobt.

Der 1-Jahres Behandlungspfad beinhaltet ein Informationsgespräch in der Klinik, einen persönlichen Hausbesuch, mindestens vierteljährliche Telefonkontakte sowie ein persönliches Abschlussgespräch. Zielparameter für vaskuläre Risikofaktoren werden in Anlehnung an geltende Schlaganfall-Leitlinien für jeden Patienten definiert, bei regelmäßigen Kontrollen überprüft und wenn notwendig korrigiert.

Die individuellen Risikofaktoren und Zielvereinbarungen werden in einem persönlichen Schlaganfallpass dokumentiert. Unsere Case Manager*innen leisten Unterstützung bei der Koordination von Nachsorgeterminen.

Zusätzlich wird Unterstützung bei Schlaganfall-spezifischen und sozialen Problemen angeboten, gegebenenfalls können weitere persönliche oder telefonische Kontakte bei Bedarf erfolgen.

Das Nachsorgeprogramm „SOS – Care“ kann aktuell ausschließlich Versicherten der AOK Plus, welche im Uniklinikum Dresden oder in unseren Kooperationskliniken (Elblandklinikum Meißen, Helios Weißeritztal Kliniken und dem Sächsischen Krankenhaus Arnsdorf) akut behandelt worden sind, angeboten werden. Betroffene, welche nicht wohnhaft im vorgegebenen Versorgungsgebiet (s. Karte) oder AOK Plus versichert sind, können Kontakt zu unserem kassenunabhängigen, zertifizierten Schlaganfallhelfer aufnehmen.

Die durch das Case Management verfolgten Ziele sind:

• Ausreichende und individuelle Patienten- und Angehörigeninformation
• Stärkung von Eigenverantwortung durch Edukation
• Reduktion von Risikofaktoren
• Rückkehr in die gewohnte Lebensumgebung
• Vermeidung bzw. Minimierung von Pflegebedürftigkeit
• Vermeidung von Komplikationen
• Vermeidung von Rezidiven
• Reduktion von Folgekosten

SOS-Care-Team v.l.n.r: Nastasja Pfaff, Uwe Helbig, Timo Siepmann, Lisa Frost

Ärztliche Leitung

Prof. Dr. med. Timo Siepmann, FAHA

Kaufmännische Leitung

Claudia Wojciechowski, MBA

Im Rahmen eines  Vertrages zur Besonderen Versorgung gemäß § 140a SGB V wird AOK PLUS versicherten Schlaganfall- und TIA-Patienten eine Teilnahme am Case Management Programm „SOS Care – Hilfe nach Schlaganfall“ angeboten. Begleitend wird das Programm evaluiert, um die Effektivität einer gezielten Behandlungskoordination in der Nachsorge für Schlaganfall- und TIA- Patienten nachweisen zu können.

Downloads und weitere Informationen

Allgemeine Informationen zum Thema Schlaganfall von der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe : https://www.schlaganfall-hilfe.de/de/start